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Publication sur la polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent chez l'adulte. Sa prévalence est d'environ 0,3% et elle atteint 4 femmes pour 1 homme. Elle débute généralement entre 45 et 65 ans. Cette pathologie se caractérise par l'inflammation des membranes synoviales des articulations menant à terme à une destruction du cartilage, des tendons, des ligaments et à des érosions osseuses.

Son diagnostic doit être le plus précoce possible car un traitement de fond instauré tôt peut contrôler l'activité de la maladie et freiner l'atteinte structurale. La décision de mise en route de ce traitement repose sur le degré d'activité évalué par l'intensité du syndrome inflammatoire (VS, CRP), l'existence de lésions osseuses érosives initiales, et la présence dans le sérum de Facteurs Rhumatoïdes (FR) et d'Anticorps anti C peptides citrullinés (anti-CCP).


LES OUTILS BIOLOGIQUES
La recherche de facteurs rhumatoïdes et d'anticorps anti-CCP sont actuellement deux tests sérologiques cruciaux pour le diagnostic et le pronostic de la PR. Ces deux types d'auto-anticorps ont été retenus comme des critères importants par le collège Américain de Rhumatologie (ACR) et par la ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR). Ce sont des éléments biologiques retenus comme critères diagnostics de la polyarthrite rhumatoïde et présentant un intérêt pronostic lors de la prise en charge initiale d'un patient suspect de polyarthrite rhumatoïde. Cependant, ces marqueurs biologiques ne présentent pas d'intérêt dans le suivi d'une maladie de type polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée.

LES FACTEURS RHUMATOÏDES: "Encore une place importante dans le diagnostic"
C'est une famille hétérogène d'auto-anticorps présents au cours de nombreuses maladies infectieuses ou rhumatologiques. Ils constituent un marqueur biologique de choix, pour le diagnostic de la PR, avec les antiCCP et les marqueurs de l’inflammation. Malheureusement, ils sont peu sensibles et peu spécifiques (cf. tableau ci dessous) en particulier de la PR.



























 

METHODE DE DOSAGE
Techniques d'agglutination
: de réalisation simple, combinée car permettant d'associer une technique réputée "sensible" (Latex) à une technique "spécifique" (Waaler-Rose). Actuellement, ces techniques ne sont plus recommandées (HAS 2007) car leur performances sont insuffisantes et peu fiables. L'HAS recommande depuis 2007 d'utiliser des techniques de type ELISA ou néphélémétrique, en exprimant une valeur quantitative au résultat, dont le seuil de positivité est d'environ 20 UI/mL.
Néphélémétrie : consiste à mesurer l'intensité d'une lumière dispersée par le complexe particule/FR. C'est une technique automatisable, reproductible, linéaire, sensible.
Turbidimétrie : même principe que la néphélémétrie mais c'est ici l'intensité d'une lumière diffusée.
ELISA : de performance légèrement plus élevée que la néphélémétrie, elle permet en plus comparée à la néphélémétrie de déterminer les isotypes des FR. A noter que seuls les isotypes IgM sont pris en charge.









 


LES ANTICORPS ANTI-CCP: "Les plus spécifiques"
D'autres auto-anticorps sont associés à cette maladie, parmi lesquels, les plus importants sont les anticorps anti peptides cycliques citrullinés (anti-CCP). La détection et le titrage sérique des anti-CCP est une technique récente.
Les indications du dosage sérique des anticorps anti-CCP sont validées dans le diagnostic et le pronostic de la PR. La recherche des anti-CCP constitue pour le clinicien une aide diagnostique précieuse justifiant sa demande comme test de première intention.

De spécificité (> à 90%) plus élevée que les facteurs rhumatoïdes, leur sensibilité est équivalente à celle des FR en début de maladie (entre 40 et 70%) mais est meilleure dans les PR établies (50 à 90%). De plus les anti-CCP sont présents dans 30 à 40% des formes de PR présentant un FR négatif.
Les anticorps anti-CCP présentent une importante valeur prédictive positive pour la sévérité de la maladie: leur présence au moment du diagnostic, constitue un facteur de risque augmenté de survenue de lésions osseuses érosives. Ce risque serait parallèle à la valeur du titre sérologique des anti-CCP. En revanche, il n'existe pas aujourd'hui d'arguments pour l'utilisation des anti-CCP dans le suivi des traitements de la PR. La présence des anti-CCP s'intègre dans un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques. Cette détection constitue, de par sa valeur pronostic, un argument vrai pour une prise en charge thérapeutique précoce et agressive qui retarde les dégâts ostéo-articulaires à moyen terme. L'association des deux marqueurs, FR et anti-CCP, permet d'améliorer la sensibilité de ces outils biologiques tout en maintenant une spécificité élevée. C'est pourquoi depuis 2007, le dosage des anti-CCP fait partie des recommandations françaises (HAS) et européennes (European Ligue Against Rheumatism) pour le diagnostic de la PR. L'utilisation des anti-CCP comme critère de classification permet d'augmenter la sensibilité pour le diagnostic de PR, notamment chez les sujets présentant des symptômes depuis moins de 6 mois.


Classification diagnostic de la PR (2010).











 

CONCLUSION

L'apport des tests biologiques dans le diagnostic de la PR est essentiel.
Le contexte inflammatoire doit être précisé (VS, CRP et ELECTROPHORESE des protéines sériques), les dosages des FR et anti-CCP sont nécessaires pour poser un diagnostic précoce de PR et permettre ainsi une prise en charge thérapeutique sans délai.
Le manque de spécificité des FR nécessite de leur associer de manière systématique la recherche des antiCCP. La positivité conjointes des 2 tests donne de meilleures performances en terme de spécificité et de valeur prédictive positive (98 - 100%), rendant quasi certain le diagnostic de PR, avec toutefois une sensibilité n'excédant pas 50%.
Le volet auto-immun doit être exploité également selon l'orientation clinique: ACAN et anti-DNA aideront au diagnostic différentiel avec le LED par exemple.




Bibliographie
HAS 2007 Synthèse des recommandations Septembre 2007
Biomnis PRECIS DE BIOPATHOLOGIE Facteurs Rhumatoïdes / Ac anti peptides Citrullinés
SFR Société française de Rhumatologie les nouveaux critères ACR/EULAR de classification de la polyarthrite rhumatoïde
Implications pour la pratique
Nielsen SF et al, Elevated rheumatoid factor and long term risk of rheumatoid arthritis : a prospective cohort study BMJ 2012; 345: e5244
Annales de biologie clinique vol 67, n°4, mars-avril 2006 Evaluation d'une nouvelle méthode de dosage par fluorométrie des auto anticorps anti-peptides cycliques citrullinés pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde
Annales de biologie clinique vol 64, n°2, juillet-août 2009 Dosage automatisé des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) sur l'analyseur Elecsys: validation analytique et valeur diagnostic.
Spectra Biologie N°150 Janvier février Mars 2006 Jean-Jacques PERRIER


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Thierry NOEL
Médecin Biologiste
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